La Cirugía Bucal Preprotésica es el área de la cirugía bucal y maxilofacial que engloba todas aquellas técnicas o procedimientos quirúrgicos cuyo fin es preparar a los tejidos duros y blandos (hueso y encía) para la colocación adecuada y duradera de prótesis dentales sean estas removibles o fijas.
Entre los procedimientos más comunes podemos mencionar:
Regularización del reborde alveolar
Procedimiento quirúrgico que consiste en la resección de irregularidades del hueso alveolar que impidan el asiento y soporte de prótesis o que causen ulceraciones o irritaciones crónicas en la encía con el uso de las mismas.
Las irregularidades pueden deberse a:
• Pérdida de varios dientes o exodoncias múltiples.
• Alteraciones óseas congénitas (torus, crestas, apófisis).
Extirpación de torus
Es un procedimiento quirúrgico consistente en la resección de una excrescencia ósea congénita (aumento localizado de volumen) denominada torus, que suele aparecer centralmente en el paladar y por lingual, bilateralmente, en la mandíbula impidiendo el asiento de prótesis removibles y/o causando ulceraciones o irritaciones crónicas en la encía.
Vestibuloplastia
Es un procedimiento quirúrgico dirigido a corregir la altura de los vestíbulos (espacio situado entre el labio y la encía) bucales o labiales El paciente refiere incomodidad para llevar una prótesis removible, generalmente dentaduras completas, ya que se le mueve al hablar o al comer.
Entre las técnicas quirúrgicas más utilizadas tenemos:
• Profundización vestibular submucosa.
• Vestibuloplastia con epitelización secundaria.
• Vestibuloplastia con injerto cutáneo o mucoso.
Cirugía Preprotésica para la colocación de implantes dentales.
Uno de los mayores problemas en la implantología dental son los diversos defectos de los huesos maxilares, que pueden impedir o hacerlo en forma defectuosa, la colocación de los implantes. Han sido y son diversos los métodos de aumento óseo y a veces aparecen productos mágicos para la regeneración ósea de dudosa eficacia.
El propósito de este artículo es analizar los principales métodos de cirugía preprotésica, como son los injertos óseos y la distracción alveolar y hacer un análisis crítico de la misma, basado en la experiencia personal y en la literatura vigente.
Las causas principales de la pérdida ósea son: pérdidas dentarias -caries, enfermedad periodontal, traumatismos dentarios, exodoncias-, traumatismos faciales y tumores, además de otras causas como las enfermedades sistémicas.
El estado de edentulismo genera una pérdida progresiva del tejido óseo, que produce cambios en el esqueleto facial y la cara que conducen al envejecimiento en los casos extremos, y que dificulta la colocación de implantes en una situación buena para la posterior rehabilitación protética, o incluso lo impide. No solo debemos corregir el defecto estructural, sino también los problemas funcionales, estéticos y satisfacer las expectativas de los pacientes, todo un reto en los casos más complejos.
Los principales métodos de regeneración ósea en cirugía preprotésica son: la distracción alveolar y los injertos óseos y sus alternativas, principalmente los xenoinjertos de origen bovino (Bio-Oss®) los cerámicos tipo fosfato tricálcico (Cerasorb®).
Cuando hacemos un repaso a las presentaciones científicas y a los artículos en libros y revistas sobre cirugía preprotésica (en torno a 1.000 referencias), los resultados y los casos son óptimos, pero ausentes en su mayoría de espíritu crítico y rigor científico. En una revisión reciente sobre regeneración ósea de la Cochrane, Esposito y cols., solo seleccionan 13 ensayos ECA (Ensayo Control Aleatorio), rigurosos y de los que se pueden obtenerse conclusiones extrapolables, pero incluso éstos adolecen en su mayoría de un escaso seguimiento y número de pacientes.
INJERTOS ÓSEOS
Cuando se pierden dientes con el paso de los años el hueso empieza a reducirse. Al igual que el paciente que utiliza prótesis removibles o dentaduras completas a través de los años, el volumen del hueso disminuye, ya que estás prótesis se apoyan en la encía y en el hueso.
Actualmente los procedimientos de injertos óseos han llegado a ser parte integral de la reconstrucción con implantes, esto es, sí el sitio potencial para la colocación del implante no ofrece suficiente volumen o cantidad de hueso para colocar un implante, esto debido a la destrucción del hueso que tiene lugar por la falta de uno o mas dientes.
Los procedimientos de injertos óseos tratan de restablecer la dimensión del hueso perdido por el desgaste.
Hace muchos años la falta de hueso hacía imposible la colocación de implantes, ahora tenemos la capacidad de crear hueso donde lo necesitemos, además de dar la oportunidad de colocar implantes de dimensiones adecuadas y también nuestra prótesis resulta mejor en apariencia y funcionalidad.
Materiales para aumentar hueso
Tenemos cinco categorías diferentes:
• Hueso autogéno
• Aloinjerto
• Xenoinjerto
• Aloplásticos
• Factores de crecimiento.
El hueso autógeno esta considerado como el injerto ideal. Es transplantado de un sitio donador al sitio receptor del mismo paciente. Los mayores rangos de éxito se han logrado con injertos autógenos. No existe reacción de rechazo y la estructura microscópica coincide perfectamente. La única desventaja es que tiene que ser tomado de otra parte del cuerpo lo cual implica una cirugía más complicada.
Para propósitos de la implantología oral podemos usar hueso de otra parte de la mandíbula (mentón o las porciones posteriores de la mandíbula) para evitar heridas extraorales.
El aloinjerto se define como el injerto entre individuos de la misma especie, pero con composición genética diferente, normalmente es hueso de cadáver. Este hueso tiene que ser sometido a muchos tratamientos para lograr su neutralidad e inmunidad y así evitar contaminación de enfermedades del receptor.
El xenoinjerto se define como el injerto de tejido entre dos diferentes especies (hueso de origen bovino).
Los aloplásticos generalmente incluye material de injerto sintético que no proviene de origen animal o humano. Normalmente Hidroxiapatita.
Los factores de crecimiento son proteínas naturales que se encuentran en nuestro cuerpo y estimulan el crecimiento de ciertos tejidos estás son las Proteínas Morfogenéticas óseas (BMPs), éstas pueden ser un substituto potencial como material para los injertos autógenos.
Elevación de seno
Al perder dientes, nuestros senos maxilares crecen en volumen y eliminan valioso hueso del reborde del maxilar. Este proceso se llama neumatización de los senos maxilares.
Lo anterior hace difícil pero no imposible la colocación de implantes endoóseos.
La elevación de seno se utiliza para elevar la parte inferior del seno, se injerta hueso debajo para crear suficiente espacio para colocar uno o más implantes dentales.
Este procedimiento se ha llevado a cabo exitosamente por más de dos décadas y es considerado un método aceptado y predecible de injerto óseo.
Un injerto de hueso autógeno da los mejores y más rápidos resultados. Un injerto autógeno se lleva aproximadamente de 4 a 6 meses en madurar dentro del seno, un injerto de hueso alogénico, aloplástico o xenogénico puede tomar 9 meses o más.
Los procedimientos de elevación de seno y la colocación de implantes se pueden llevar a cabo en un solo procedimiento siempre y cuando exista suficiente hueso entre borde del maxilar superior y base del seno disponible para estabilizar bien los implantes. En caso de no tener suficiente hueso disponible, la elevación de seno se tendrá que llevar a cabo primero, luego dejar madurar por varios meses (dependiendo del material usado). Una vez que el injerto ha madurado se pueden colocar los implantes.
Tipos de injertos óseos
Autoinjertos
Sínfisis de mandíbula-mentón
Permite la obtención de injertos cortico-esponjosos (sobre todo corticales), de mediano tamaño. En su técnica debemos ser cuidadosos para evitar las lesiones del nervio mentoniano y de las raíces dentarias.
Es un injerto ideal para defectos óseos pequeños y medianos. Proporciona hueso de tipo membranosos y, por tanto, con menor reabsorción que el hueso endocondral’ por otro lado al ser un hueso fundamentalmente cortical se reabsorbe menos que los de tipo esponjoso debido a su revascularización más lenta, a lo largo de meses, mientras que los esponjosos se hace en semanas.
El injerto de mentón tiene la ventaja de obtenerse de una localización intraoral y, de ser un procedimiento no complejo que puede ser realizado con anestesia local.
Las desventajas estriban en su morbilidad con una posible lesión del nervio mentoniano o de las raíces de los incisivos.
Rama ascendente
De la rama ascendente obtenemos injertos exclusivamente corticales de pequeño tamaño. Obtenemos solo la cortical externa, para así evitar la lesión del nervio dentario. Presenta una morbilidad significativamente menor que el injerto de mentón, en cuanto a la posible lesión nerviosa,8 a la hora de decidir su obtención es preciso valorar la altura del nervio dentario en la zona retromolar, ya que en los casos en los que tiene una disposición alta nos vamos a encontrar el nervio en la zona de obtención del injerto pudiendo presentarse hipoestesias transitorias o anestesias en caso de una técnica poco cuidadosa.
Es un injerto de origen membranoso y, por lo tanto, con poca tasa de reabsorción, sus ventajas son la facilidad de la técnica, que puede ser realizada con anestesia local a través de una incisión similar a la de la extracción del tercer molar y su escasa morbilidad.
Calota craneal
Se obtiene de la tabla externa de la calota craneal. Es de origen membranoso, de tipo cortical y por tanto con escasa reabsorción.
Proporciona gran volumen de hueso, lo que le hace apto para la reconstrucción en grandes defectos.
Sus ventajas radican en las escasas molestias postoperatorias, cicatriz oculta en el pelo y el volumen óseo que se puede obtener.
Sus inconvenientes radican en la técnica que precisa un entrenamiento adecuado, dificultad de modelación del injerto, necesidad de anestesia general y posibles complicaciones que, aunque muy infrecuentes, pueden ser graves: hematomas epidurales, lesión cerebral y fístulas de líquido cefaloraquídeo.
Cresta Ilíaca
Es el injerto más utilizado en la reconstrucción maxilofacial;10 proporciona un gran volumen de hueso córtico-esponjoso, apto para grandes reconstrucciones. Habitualmente se utiliza la técnica de la trampilla o sobre, "trap door technique", que evita una depresión inestética de la cresta y se debe evitar desinsertar la musculatura glútea para evitar problemas en la deambulación.
El hueso es de origen endocondral y el material es fundamentalmente esponjoso, y por lo tanto, va a sufrir un proceso de reabsorción mucho mayor que los injertos membranosos y de tipo cortical.
La gran ventaja de este injerto estriba en el gran volumen de hueso cortical y esponjoso, en bloques o chips, que se puede obtener.
Las desventajas son: la necesidad de anestesia general y, molestias postoperatorias durante la deambulación. Otro tipo de complicaciones como el íleo paralítico son excepcionales.
Tibia
El injerto de tibia proporciona hueso esponjoso particulado, se puede obtener mediante un acceso lateral o medial a la tuberosidad tibial, trefinado posterior de la cortical y legrado de la esponjosa. La indicación fundamental de este injerto es el relleno en la elevación sinusal y en las cavidades quísticas.
Las ventajas son la facilidad de la técnica y su escasa morbilidad, siendo excepcionales las complicaciones, como la fractura de la meseta tibial.
Xenoinjertos
Se emplean sobretodo la hidroxiapatita porosa reabsorbible de origen bovino (Bio-Oss®). Con capacidad osteoconductora, permite el crecimiento de una trama ósea entre las partículas, presentando una reabsorción a largo plazo, proporcionando que la tasa de reabsorción final del injerto sea baja.
Su indicación fundamental es el relleno de cavidades, sobre todo en la elevación sinusal, es también muy empleada en implantes inmediatos postextracción y en implantes fenestrados.
Aquí se muestra la altura normal
de hueso por debajo del seno
cuando hay dientes Desgaste del hueso cuando se
pierden los premolares y molares
Colocación de injerto dentro del
seno maxilar para poder colocar
los implantes
Implantes colocados
Injertos en bloque
Conocido también como injerto onlay. Este tipo de injerto está diseñado para reestablecer el hueso perdido en un área particular debido al desgaste. Una porción de hueso autógeno (normalmente del mentón o de la parte posterior de la mandíbula) se une al sitio con el defecto óseo.
Posteriormente se cierra el área y se deja madurar por un período de y cicatrización, este hueso será incorporado en el lugar receptor para ser integrado y mineralizado, así los implantes podrán ser colocados.
En el caso de áreas más grandes se necesitarán más porciones de hueso autógeno, tomadas de la cadera o la tibia del paciente. En este punto se pueden utilizar otras modalidades de implantes (subperiósticos, en forma de rama,) para evadir este procedimiento quirúrgico.
Este procedimiento es ampliamente usado para tratar bordes óseos con demasiado desgaste de hueso en el maxilar superior e inferior. Es normalmente necesario antes de la colocación de implantes para asegurar el posicionamiento del implante y una mejor estética de la futura prótesis.
Zona donadora
Zona receptora
Paciente con auscencia congénita
de laterales. Notese la gran depresión
del hueso
Aqui observamos el aumento
de hueso debido al injerto de
bloque de mentón
A pesar de que este procedimiento es ampliamente usado hoy en día con gran éxito, estamos constantemente tratando de incrementar y facilitar los procedimientos de injertos tanto para los pacientes como para el cirujano.
Expansión de reborde
Esta técnica es usada para restaurar la dimensión del hueso perdido cuando el borde del maxilar es muy delgado, para colocar implantes convencionales. El borde del maxilar es literalmente expandido por medios mecánicos. Una serie de expansores u osteotomos son forzados en el sitio del implante, estos expansores son golpeados dentro del borde por medio de una cirugía. Esto comprime la parte esponjosa del hueso y hace surgir la corteza exterior. En este punto se pueden colocar los implantes inmediatamente dentro del sitio creado.
Expansores óseos
IMPLANTES INMEDIATOS A LA EXODONCIA.
Los implantes inmediatos son insertados en el mismo acto quirúrgico en el cual se extrae el diente a sustituir. Su porcentaje de éxito varía según diferentes autores entre un 92,7 % y 98,0 %. Su principal indicación es la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento. Entre sus ventajas, respecto a los implantes diferidos, están el disminuir la reabsorción ósea del alvéolo post-extracción, el acortar el tiempo de tratamiento rehabilitador y evitar una segunda cirugía de implantación. Como inconvenientes están el requerir, generalmente, técnicas de regeneración ósea guiada con membranas, con el riesgo de exposición e infección de la misma; y la necesidad de injertos mucogingivales para el cierre del alvéolo y/o cubrir las membranas.
Los requisitos quirúrgicos incluyen una exodoncia con el menor trauma posible, respetar las paredes alveolares y un curetaje alveolar minucioso que elimine todo tejido patológico. La estabilidad primaria es un requisito fundamental, se obtiene con una implantación que sobrepase en 3-5 mm el ápice alveolar o un implante de mayor diámetro que el alvéolo remanente. Una emergencia estética, en la zona anterior, se consigue insertando el implante subcrestalmente entre 1-3 mm. Respecto a la regeneración ósea guiada del alvéolo, no existe un consenso entre los diferentes autores en cuanto a la utilización de membranas y el tipo de material de relleno. El cierre primario de la herida es algo deseable aunque para algunos autores no tiene gran relevancia.
Se describe como implante inmediato al proceso mediante el cual se coloca un implante en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la extracción del diente a ser sustituido. La inserción de implantes inmediatos a la exodoncia no es una técnica nueva, en la década de los ochenta la Universidad de Tübingen la propugnaba como de elección para los implantes cerámicos Tübingen y München . El protocolo diseñado por Brånemark y su equipo para su sistema de implantes dentales, dado el éxito internacional que obtuvo, hizo decaer durante muchos años otros procedimientos. Inicialmente se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la extracción del diente hasta la colocación del implante. La continua investigación ha hecho que varios de los conceptos incluidos en el protocolo de Brånemark y considerados axiomáticos, como el concepto de técnica sumergida, carga diferida, superficie de titanio mecanizado, etc., hoy hayan sido revisados y superados incluso por sus propios creadores.
Según el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantación se estableció la siguiente clasificación, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar:
a) Inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios).
b) Reciente, si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos secundarios).
c) Diferida, cuando la zona receptora no es óptima para una implantación inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos óseos y/o membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la inserción del implante (Implantes diferidos).
d) Madura, si han transcurrido más de nueve meses. Encontramos hueso maduro.
INDICACIONES DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS
Están indicados principalmente en la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento, como caries o fracturas. También se indican implantes inmediatos simultáneos a la extracción de caninos incluidos y de dientes temporales.
La implantación inmediata puede ser realizada al extraer dientes con lesiones apicales crónicas, que no mejoran luego de la endodoncia y cirugía apical. Novaes y cols. realizaron un estudio en perros, colocando implantes inmediatos en lugares con infección crónica periapical. Refirieron buenos resultados y demostraron que a pesar de signos evidentes de patología periapical, no está contraindicada la colocación de implantes, si se administra un tratamiento antibiótico pre y post-operatorio y se realiza una adecuada limpieza del lecho alveolar previo a la implantación.
Si bien la implantación inmediata puede indicarse conjunto a la extracción de dientes con compromiso periodontal severo, Ibbott y cols. informaron de un caso de absceso periodontal agudo, asociado a implante inmediato, en paciente en fase de control periodontal.
CONTRAINDICACIONES
Un proceso inflamatorio periapical agudo es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes inmediatos.
En discrepancias del diámetro alvéolo-implante mayores a 5 mm, que dejarán la mayor parte del implante sin contacto óseo, se puede plantear la regeneración ósea previa y la implantación diferida.
Ventajas
Una de las ventajas que ofrecen los implantes inmediatos es disminuir la reabsorción del proceso alveolar tras la exodoncia, con mejores resultados funcionales y estéticos.
Otra ventaja es acortar el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6-9 meses que tarda la cicatrización y neoformación ósea del lecho alveolar. Los pacientes aceptan esto de buena forma, además se reduce la tensión psíquica del paciente al suprimir una nueva cirugía de implantación. Debido a esto se consigue un mejor resultado psicológico.
Mantener la cortical vestibular permite una precisa colocación del implante, mejora el perfil de emergencia de la restauración protésica y además conserva la morfología de los tejidos blandos periimplantarios, logrando mejores resultados estético-protésicos.
INCONVENIENTES
Un inconveniente es la necesidad, con mayor frecuencia, de técnicas de regeneración tisular y promoción ósea. El utilizar injertos óseos y/o membranas de barrera sobre el defecto creado por la discrepancia alvéolo-implante, complica y encarece el tratamiento.
La colocación de membranas, por lo general, obliga a realizar colgajos de traslación que las cubran, lo cual puede tener consecuencias adversas, como la desaparición de las papilas interdentarias y la aparición de mucositis periimplantaria sobre estos tejidos desplazados no queratinizados. La posibilidad de exposición de la membrana y la infección subyacente ocasiona secuelas antiestéticas, además pone en peligro la viabilidad del implante.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Los lugares más habituales para la colocación de implantes inmediatos son la zona anterior (caninos e incisivos) y la zona de premolares del maxilar superior y mandíbula. Cuando el diámetro de la raíz es menor que el del implante la estabilidad primaria es mayor, esto sucede cuando se extrae un diente periodontalmente comprometido que tiene un soporte óseo de menos de 1/3 de su raíz.
Dentro de los criterios quirúrgicos a considerar en la colocación de implantes inmediatos están:
Realizar una exodoncia lo menos traumática posible, para mantener la mayor integridad ósea. En los dientes multirradiculares se procederá a la odontosección y a la extracción de las raíces por separado. Se deben respetar las paredes alveolares durante la exodoncia: en especial la vestibular, cuyo nivel debe estar parejo al de los dientes vecinos, para que la emergencia del pilar protésico sea estética.
Antes de colocar un implante inmediato debemos realizar un minucioso curetaje y limpieza del alvéolo para retirar cualquier tejido infectado o inflamado, así como los restos de ligamento periodontal.
Es necesario que el implante tenga una estabilidad primaria suficiente, generalmente se obtiene sobrepasando el ápice de 3 a 5 mm o con el uso de un implante de diámetro más ancho que el alvéolo.
-Insercion del implante
En los dientes anteriores la dirección ideal del eje del implante no suele corresponder con la dirección del alvéolo dental, de seguir la dirección radicular en la colocación del implante, obligaría a la emergencia vestibular del tornillo de retención o al uso de aditamentos protésicos para el cambio de angulación. El lecho del implante se debe realizar hacia palatino y podemos servirnos de la ayuda de los osteodilatadores. En la zona molar del maxilar superior se prefiere la colocación de la fijación en la raíz palatina, ya que las bucales están cubiertas de una fina capa ósea. En la zona posterior mandibular, el paquete vasculonervioso alveolar inferior a menudo está muy cerca de los ápices de premolares y molares, y las raíces de los molares suelen ser grandes, impidiendo una adecuada fijación primaria del implante. Es frecuente la colocación del implante en el septo interradicular, lo cual hace que el lecho óseo que rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy precaria, este problema se puede solventar utilizando un implante de mayor diámetro, esperar a que se rellene de hueso el alvéolo para la colocación diferida o colocar dos implantes para reconstruir un molar inferior
En ocasiones se produce un defecto crestal vestibular o dehiscencia después de la colocación de los implantes. Si el defecto óseo es pequeño, menor de 4 mm de longitud, puede ser obliterado con material de relleno óseo exclusivamente. Cuando el defecto es mayor se debe plantear una regeneración ósea guiada.
Para conseguir una emergencia estética en la zona anterior, los implantes deben colocarse subcrestalmente. Bascones y Frías proponen de 2 a 3 mm. Lazzara y Lang y cols. refieren una localización entre 1 y 3 mm apical al nivel de la cresta alveolar. Gelb indica una localización de 3 mm apical a la línea amelocementaria de los dientes adyacentes, y Becker y cols. defienden una posición ligeramente inferior a la cresta alveolar.
-Cierre primario de los tejidosblandos
Tras la extracción del diente, queda una herida abierta y es difícil el cierre primario del alvéolo. Algunos autores plantean como deseable el cierre inmediato tras el procedimiento implantológico y para otros este no es un objetivo prioritario.
Si realizamos un colgajo vestibular para el cierre primario del alvéolo, con dos incisiones verticales liberadores y una incisión sobre periostio en la base del colgajo, conseguimos suficiente movilidad del colgajo como para desplazarlo y suturarlo sobre el lugar de la extracción. Con esta técnica se obtiene un buen sellado pero presenta el inconveniente de reducir la anchura de la encía insertada alrededor del implante, lo cual compromete la estética y dificulta los cuidados por parte del paciente. Ladsberg describió la inserción transgingival inmediata del implante tras la extracción dental, cubriendo el defecto con un injerto de espesor total tomado de la región palatina. También describe una técnica para el cierre del alvéolo que consiste en que, tras colocar el implante inmediato, se rellenan los espacios vacíos con material de injerto óseo y se obtura el alvéolo con un injerto que contenga epitelio y tejido conectivo. A pesar de los buenos resultados descritos tiene la dificultad de crear otro campo quirúrgico y una cicatrización más retardada.
-Regeneracion osea guiada
En estudios en mandíbulas de perros se han utilizado membranas reabsorbibles para favorecer la formación de hueso alrededor de los implantes inmediatos. Lazzara fue el primero en utilizar las membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFEe) después de la colocación de los implantes inmediatos, para prevenir la formación del tejido conectivo y su contacto con el implante. Las membranas de barrera pueden utilizarse aisladamente, o sobre el material de injerto óseo. Se debe considerar que la exposición prematura de la membrana, sobre todo si es reabsorbible, puede acarrear complicaciones, como la infección, pérdida ósea o la pérdida del implante, comprometiendo la predictibilidad de los implantes inmediatos. En estos casos hay que asegurar, pues, un tejido estable, suficientemente grueso y bien vascularizado, suturado sin tensión, que recubra por completo la membrana y que cierre totalmente el defecto de tejidos blandos.
Distracción alveolar
La técnica se basa en los principios de Ilizarov, que observó como en pacientes con problemas de consolidación de fracturas, a los que sometía el callo de fractura a compresión mediante un aparato ortopédico, como estos accidentalmente por error giraban en sentido contrario los tornillos y al final se producía un alargamiento de los miembros inferiores. Demostró cómo se puede formar hueso mediante la realización de una osteotomía y posterior distracción, para formar en el gap del callo óseo, finalmente hueso. Los primeros estudios se realizaron en huesos largos, siendo Block en 1996 quien realizó la primera distracción alveolar en perros, usando como distractor los implantes, casi simultáneamente Chin17 publica las primeras distracciones alveolares en humanos, con el distractor intraóseo que diseñó.
La distracción alveolar tiene su indicación principal en el alargamiento vertical del sector anterior maxilar y mandibular, logrando un alargamiento del hueso y las partes blandas, con unos resultados muy predecibles y estables.
Elevacion sinusal: tipo de injertos a emplear y tasa de éxito.
La elevación sinusal es considerada el método de elección para el aumento vertical maxilar posterior. El material de relleno a utilizar en la elevación de seno ha ido cambiando con el tiempo. Desde el inicio en que se consideraba como "gold estándar" el relleno con hueso autógeno, inicialmente con esponjosa de cadera y posteriormente con esponjosa de tibia, a las mezclas de hueso autógeno con PRP e hidroxiapatita en cócteles de diferentes recetas según el autor, al empleo de biomateriales en exclusividad, o incluso emplear celulosa (Surgicel®) o sólo el propio coágulo; todo ha valido para el seno maxilar. Ochandiano, en una revisión reciente sobre el relleno de cavidades óseas en cirugía maxilofacial opina que el seno maxilar es un defecto no crítico y que los biomateriales en solitario y la estabilización el coágulo, y pueden ser suficientes para la osificación del seno.
Alternativas en cirugía preprotésica
Implantes cortos
Los implantes cortos de 10 mm o menos pueden suponer una alternativa válida en las mandíbulas edéntulas reabsorbidas, en las que se pueden colocar 4 implantes para una sobredentadura, y para el sector posterior mandibular, donde las otras alternativas como son los injertos o la distracción, son dificultosas o con resultados no siempre óptimos. En el caso de mandíbulas extremadamente reabsorbidas, aunque no muy frecuente, se pueden producir fracturas óseas, de muy difícil tratamiento, al someter al estrés de la carga a un hueso tan débil, por lo que en este caso debemos valorar un reforzamiento mandibular con injertos y probablemente abordaje submental extraoral.
Expansión cortical con osteotomos
Consiste en la expansión de las corticales del maxilar, introduciendo secuencialmente instrumentos de diámetro creciente para separar ambas estructuras óseas y crear un espacio que permita la inserción de un implante con una estabilidad primaria satisfactoria. Se utiliza en rebordes alveolares atróficos de 3-4 mm de diámetro, evitando de esta manera el empleo de un injerto óseo, en los casos de un defecto alveolar horizontal maxilar moderado.
Los dos sistemas de osteotomos que se emplean son los que se introducen mediante impactación o roscados. Estos últimos presentan la ventaja que evitan el traumatismo repetido desagradable para el paciente de los sistemas impactados durante su introducción.
Implantes angulados para evitar la elevación sinusal
En los casos en los que exista una patología del seno por sinusitis purulenta o sinusitis crónicas de repetición que la elevación sinusal no sea posible de realizar o haya fracasado, o que el paciente no desee una elevación sinusal, es posible salvar esta situación colocando un implante inclinado por delante del seno y otro por detrás (pterigoideo).
Esta técnica no debe ser realizada a ciegas, por tacto, para evitar la penetración accidental en el seno. La realizamos mediante un sistema de planificación por software, Simplant® (Materialise) obtenido de la TC del paciente, virtualmente colocamos un implante por delante del seno y otro por detrás (en la zona de la pterigoides), damos una inclinación entre los 25-30 grados para no dificultar la rehabilitación protésica. Enviamos la planificación para conseguir unas férulas a medida mediante un sistema CAD/CAM. Las 3 férulas que se obtienen permiten colocar los implantes mediante tres pasos de diámetro de fresa, con una dirección exacta a lo planificado virtualmente en el paciente; por último se colocan los implantes, logrando de esta manera rehabilitar el sector posterior maxilar en aquellos casos en los que no sea posible la elevación sinusal.
Bibliografía
1. Salmerón JI, Valiente A. Reconstrucción estructural preprotésica del maxilar superior. En: López-Cedrún JL.Cirugía reconstructiva y estética del tercio medio facial. Ed. Arán Madrid 2005.
2. Clavero A, Clavero J. Regeneración del proceso alveolar: Injertos óseos. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac2002;24:285-97.
3. Baladrón J, Junquera LM, Díaz-Mauriño JC. Injertos óseos en cirugía implantológica. En: Navarro C. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Madrid: Ed. Arán. 2004.
4. Hernández Alfaro F. Injertos Óseos en Implantología. Edit Quintessence Barcelona 2006.
5. Bilbao A. Regeneración del proceso alveolar: Distracción ósea. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2002;24:298-303.
6. Chiapasco M, Consolo U, Bianchi A, Ronchi P. Alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a multicenter prospective study of humans. Int J Oral Maxillofac Implants2004;19:399-407.
