CIRUGIA MAXILOFACIAL DENTAL

EXODONCIA COMPLEJA

TÉCNICA CON ELEVADOR

Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales técnicos, médicos, farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica.

En ocasiones podemos usar los elevadores para eliminar los restos radiculares, pero ya llegado un momento en que no vemos movilidad necesitaremos otras técnicas. Además tenemos que tener presente una serie de variables a considerar:

Factores condicionantes del paciente:

· Condiciones generales del paciente

· Condiciones Locales del Paciente

Condiciones Generales:

· Condiciones sistémicas

· Condiciones Psicopáticas

· Condiciones fisiológicas

ELEVADORES EN EXODONCIA

Instrumento para extraer un diente o una raíz de su alvéolo. Partes: mango, vástago, hoja.

Clasificación general de los elevadores:

Por su función:

Instrumentos para elevar dientes o raíces completas
Instrumentos para remover fragmentos radiculares, a nivel de la mitad del alveolo y del tercio apical.

Por su hoja:

En forma de gubia (hoja acanalada)
En punta de lanza con cara plana

Por su mango:

Mango grueso, recto y cilíndrico.
Mango en T
Mango delgado

Por su vástago:

Recto
Ligeramente angulado
Con una o dos angulaciones aguda

Pueden ser delgados o gruesos dependiendo de su función.

Tipos de elevadores

Elevadores rectos
Elevadores angulados “bandera” (útiles en raíces inferiores)
Elevadores apicales tipo Heidbrink o West: para extraer raíces fracturadas. De uso digital. Su punta accionante se coloca en el bisel más alto de la fractura de la raíz. Hay rectos y angulados.

Indicaciones

lujar y extraer dientes que no pueden ser aprehendidos por el fórceps:

piezas dentales incluidas, completas (3ras M), en mala posición bucal y lingual, cuya corona está destruida por debajo del reborde gingival, inclinadas a mesial, monoradiculares, multiradiculares.

extraer raíces fracturadas o restos radiculares.
lujar dientes antes de aplicar el fórceps, siempre que no haya peligro de usar el diente vecino como apoyo.
fracturar dientes
remover hueso interradicular y interseptal.

Evitar daño a piezas vecinas, hueso de soporte, tejidos blandos, o fractura al mismo diente o al proceso alveolar.

Principios mecánicos en el uso de elevadores:

Se acostumbra tres principios físicos:

· Palanca

· Cuña

· Polea

1. Palanca de primera clase: ofrece más potencia con menos control, por consiguiente es el más peligroso. La fuerza desarrollada es mayor entre mayor es la distancia entre la potencia y el punto de apoyo. Puede usarse después de lujar la pieza.

Punto de apoyo:

· Hueso.

· Encía.

· Piezas dentarias vecinas.

Objetivo:

· Extraer el diente fuera del alvéolo a lo largo del plano de menor resistencia.

Desventajas:

· Excesiva presión sobre el punto de apoyo

· La potencia aplicada es difícil de controlar

2. Cuña: por sí solo no tiene aplicación en exodoncia, ya que la fuerza aplicada es en dirección opuesta a la cual el diente debe salir, y la fuerza lateral produce mayor fricción entre el alveolo y la raíz.

El principio mecánico de la cuña no debe ser usado en la extracción de raíces adyacentes o muy próximas al seno maxilar, el conducto dentario inferior o el piso de la boca. Debe usarse con cuidado en superficies mesiales y distales de las piezas inferiores.

Objetivo:

· Desplaza la pieza dentaria en el sentido inverso al de la introducción del instrumento.

· Expansión del alvéolo.

· separación de la cresta alveolar de la raíz, para permitir la aplicación del fórceps

Desventajas:

· Desplazamiento de fragmentos dentarios a espacios vecinos.

3. Polea: el mango del elevador gira alrededor de un eje, que seria el vástago. Fácil control.

Acción que se realiza

· Se coloca la punta del elevador entre un diente y la pared vestibular del hueso.

· Se gira el mango del instrumento con apoyo sobre el reborde óseo.

Eficiencia de los elevadores

La eficiencia de los elevadores depende de la estabilidad del punto de apoyo y del control de la aplicación de la fuerza.

El principio de cuña es el que se utiliza primero para lograr la estabilidad del elevador entre la pieza dental y el hueso que servirá de apoyo. Luego se utiliza el principio de rotación para lograr la lujación de la pieza o raíz; y en caso de que las fuerzas anteriores no hayan logrado la elevación del diente o raíz, deberá aplicarse el principio de palanca.

Los tres factores que aumentan la eficiencia de los elevadores son:

1. la estabilidad del instrumento entre el punto de apoyo y la raíz.

2. la estabilidad y densidad del tejido en el punto de apoyo. En el maxilar superior el punto de apoyo debe ser en hueso interseptal, teniendo cuidado de evitar la fractura de la tabla ósea externa.

3. la dirección de la fuerza aplicada a la raíz, en relación con el eje longitudinal de la misma.

Factores que interfieren con la acción de los elevadores:

1. Factores que obstruyen directamente la acción:

§ Forma de la raíz

§ raíces divergentes, múltiples

§ Obstáculos en la línea de extracción

§ Membrana periodontal atrófica

2. Factores que obstruyen indirectamente la acción:

§ Fuerza aplicada de forma incorrecta

§ Ausencia de un punto de apoyo

§ Elevador inadecuado

§ Calidad y cantidad del hueso adyacente

Principios clínicos:

Usar un buen soporte al aplicar la fuerza para evitar el deslizamiento accidental del instrumento.
La fuerza debe ser aplicada en la dirección determinada que permita mover la raíz o la pieza en el sentido más conveniente.
Los dientes vecinos no deben usarse como apoyo.
Después de la extracción, el área debe limpiarse de restos óseos y

Indicaciones de Exodoncia con Elevador

Forma de tomar el elevador:

El mango debe ubicarse sobre la palma de la mano, y el dedo índice debe ser extendido y ubicado sobre el tallo del instrumento, los otros dedos empuñarán el mango junto a la palma, permitiendo al cirujano un completo control sobre el instrumento. En el caso de los elevadores en forma de “1”, deberán ser tomados a manera de un sacacorchos, es decir, el mango ubicado sobre la palma de la mano, y el tallo pasando entre los dedos índice y anular, los otros dedos empuñarán el mango.

Tiempos de extracción con elevador en referencia a los principios mecánicos

Aplicación de palanca:

Bajo la encía marginal
Apoyo en la cresta ósea
P arte activa hacia la pieza
Filo sobre el cemento radicular sano
Ángulo de 45º con respecto al eje longitudinal de la raíz

Aplicación Cuña:

§ Bajo la encía marginal

§ Parte activa mirando hacia la pieza.

§ Paralelo al eje longitudinal

§ Apoyo entre la cresta ósea y la superficie radicular.

Consideraciones de la aplicación del elevador:

§ Raíz recta o cónica: se aplica por vestibular la acción de cuña

§ Raíz con desviación: se aplica por Mesial o distal la acción de palanca

Luxación:

§ Se realiza utilizando los principios mecánicos de palanca, cuña y rueda.

§ El elevador debe rotarse sobre su propio eje girando no más de un cuarto de vuelta.

Objetivos:

§ Romper las fibras periodontales.

§ Expansión del alveólo.

Exodoncia:

§ En el caso de utilizarse como palanca, aplicando el mismo movimiento del paso anterior, se logra la expulsión de la pieza desde su alvéolo, ya que el filo de la hoja del elevador se encaja o ajusta en el cemento radicular, de tal manera que tracciona a la pieza hacia fuera de su alvéolo, apoyándose en la cresta ósea marginal.

§ Cuando se utiliza como cuña, el movimiento del elevador también es sobre su propio eje en sentido horario y en contra de el en forma reiterada y de corta longitud, pero el instrumento se va introduciendo en el alvéolo de la pieza a medida que la expansión de las tablas óseas así lo permitan, de tal manera de provocar que la pieza vaya saliendo a medida que el instrumento va entrando.

Odontosección:

§ Sección del diente en fragmentos para facilitar su extracción. Cuando el caso se complica

Indicaciones:

§ Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas.

§ Dientes multiradiculares con raíces divergentes, con dilaceraciones, curvaturas del tercio apical.

§ Piezas con patología radicular.

Complicaciones

§ Desplazamiento de dientes o raíces a los espacios vecinos.

§ Accidentes de partes blandas.

§ Accidentes nerviosos.

§ Fractura del instrumental.

§ Perforación del seno maxilar.

Tiempos de la exodoncia con elevadores.

1. Sindesmotomía.

2. Aplicación.

3. Luxación.

4. Exodoncia.

Sindesmotomía.

Explicada anteriormente en los tiempos de la exodoncia con fórceps.

Aplicación.

Para cumplir con eficacia el fin a que está destinado, el elevador, cualquiera que sea su tipo, debe ser colocado en posición, es decir, buscar su punto de apoyo. El instrumento se toma con la mano empuñándolo ampliamente. El dedo índice debe acompañar el tallo para evitar incursiones no previstas, esto es, que escapando de nuestro dominio llegue a herir tejidos blandos vecinos; como la lengua, carrillos, velo del paladar.

Por otra parte el dedo sobre el tallo del instrumento sirve para dirigir la fuerza de la mano que opera, evitándose la luxación de los dientes vecinos o la fractura del diente a extraerse.

En términos generales, el instrumento debe ser guiado en procura del punto de apoyo, hasta su ubicación, haciéndolo avanzar, con movimientos cortos de rotación, entre el alvéolo y la raíz del diente a extraer. El punto de aplicación sobre la raíz dentaria debe ser el punto útil de aplicación de la fuerza. De este modo no se fracturará la raíz a extraer.

Luxación.

Logrado el punto de apoyo y el sitio de aplicación del elevador, se dirige el instrumento con movimientos de rotación, descenso o elevación, maniobras con las cuales el diente pierde su adherencia y permite así la extracción. La iniciación o penetración del elevador, la raíz comienza su luxación.

Exodoncia.

Con sucesivos movimientos de rotación y descenso, el diente abandona su alvéolo, desde donde puede extraerse con elevadores apropiados

Bibliografía